（お知らせ）インフルエンザワクチン予防接種を受けられる方へ

受診前の問診票記入をお願いいたします。

本センターでは、インフルエンザワクチンの予防接種に関し、
混雑の解消や、待ち時間の短縮等に向け、問診票をあらかじめ
記入・持参いただくこととさせていただいております。

インフルエンザワクチンの予防接種をご希望の方は、本ページ
から問診票をダウンロード・記入いただき、接種時にご持参く
ださい。

コロナ禍における院内での密を解消するためにもご協力をお願
いいたします。


【問診票記入時の注意事項】

　�@　問診票は、Ａ４縦（表・裏両面）で印刷してください
　�A　問診票の内容については、接種当日に記入してください。
　�B　問診票中、診察前体温は空欄にしておいてください。
　　　※来院後に測定・記入ください

関連ファイル