Author: 小原 彬

様式第９号（第１０条関係）

南砺市看護学生等修学資金等返還計画書

年　　月　　日　　

（宛先）南砺市長 

申請者 　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印

電話番号　　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人 　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印

電話番号　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印

電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　南砺市看護学生等修学資金等貸与条例施行規則第１０条の規定により、次のとおり修学資金等を返還いたしたく、承認いただきますようお願いします。
資金区分 | □	修学資金　　　　　　□　活躍応援資金

借用金額

・修学資金　　　　　　　　　　　　　円
・活躍応援資金　　　　　　　　　　　円

返還該当事由 |
返還方法 | 一括 | 円
| 年賦 | 円　(１回当たり返還額)　全　　　回
| 半年賦 | 円　(１回当たり返還額)　全　　　回
返還期間 | 年　　　月　　から　　　年　　　月　　まで
　備考
　該当事由の欄には、南砺市看護学生等修学資金等貸与条例施行規則第１０条第１項各号のうち該当する事由及びその詳細について記入してください。